De Kwaliteitsblog is een blog over kwaliteit en verbetermanagement. Op deze blog komen zowel algemene kwaliteitsthema's aan bod als artikels over TQM, ISO9001, menselijke fouten, BPM, Lean, Six Sigma...

Archive for January, 2008

Veel bedrijven vragen zich af waarom men het kwaliteitssysteem zou moeten laten certificeren/borgen. Hieronder vindt u mijn top 3 van redenen, niet noodzakelijk in volgorde van belangrijkheid:

1. Om een (commercieel) signaal van vertrouwen te geven aan de markt/klanten over de kwalitatieve aanpak van uw organisatie

2. Om een externe “objectieve” druk te hebben (om zichzelf te verplichten om er te BLIJVEN aan werken)

3. Omdat een klant of de markt dit eist

De tweede reden is eigenlijk de belangrijkste om te bespreken, vooral omdat het vaak de enige reden is die vanuit een vrije wil ontstaat. Als een klant of de markt dit absoluut eisen heb je namelijk geen andere keuze. Bewust kiezen voor certificeren doe je meestal om net die externe druk te creëren. Het feit dat een objectieve instantie op gezette tijdstippen komt verifiëren of de doelstellingen en eisen nog steeds ingevuld worden zorgt er namelijk voor dat men de focus niet verliest. Neem alle externe druk weg en je ziet meestal na verloop van tijd een terugvallen in oude (slechte) gewoontes. Alle excuses (te druk, geen tijd, we moeten “flexibel” zijn) zijn dan meestal goed om het afglijden goed te praten. De druk van een externe auditor is meestal voldoende om als organisatie naar het bord te blijven kijken.

De ontwerptekst voor de nieuwe versie van de ISO 9001-norm werd tot eind februari 2008 ter stemming voorgelegd. In deze ISO 9001:2008 release zijn een aantal kleinere aanpassingen en amendementen toegevoegd. Een relatief ingrijpende wijziging is de expleciete vermelding dat de directievertegenwoordiger vanuit de eigen organisatie gekozen moet worden. Betekent dit concreet dat er een einde komt aan interim kwaliteitsmanagement of outsourcing?
Ik begrijp de bezorgdheid van ISO over het “uitbesteden” van kwaiteitsbeheer en -bewaking, maar ik vrees dat ze hiermee een zeer moeilijk te controleren eis toegevoegd hebben. Er is namelijk enorm veel ruimte tot interpretatie bij een dergelijk statement en dus zal het in de praktijk vooral sterk van de auditor afhangen hoe hierop gereageerd wordt. Hoe ga je als auditor namelijk om met een bedrijf waar er officieel een “QA Manager” is, die deze functie met tal van andere functies combineert, en bijgestaan wordt door een externe QA Assistant (outsourcing)? Officieel is de directievertegenwoordiger dan iemand uit de interne organisatie en is men volledige conform ISO9001:2008, maar in de praktijk wordt het volledige kwaliteitssysteem op punt gezet en onderhouden door een externe consultant.
De toekomst zal uitwijzen hoe de auditoren hiermee omgaan, als de tekst in februari integraal wordt goedgekeurd tenminste. Nog even afwachten dus.

Vliegtuigramp Tenerife (1977)Op 27 maart 1977 vond het grootste luchtvaartongeluk ooit plaats in Tenerife (tenminste als we de aanslagen op de Twin Towers niet meerekenen).

Het ongeval kon ontstaan door een samenloop van omstandigheden en een opeenstapelingen van “fouten” die uiteindelijk escaleerden in een vliegtuigramp: 583 mensen kwamen om het leven.

Enkele van deze omstandigheden en/of oorzaken waren:

  • Stressoren: zoals de mist en motregen (beperkt zicht tussen 300 en 1000 meter), stress bij de bemanning doordat beide Boeing 747 toestellen (onwenselijk) afgeleid waren naar Tenerife in plaats van hun bestemming Las Palmas. Daar mochten ze niet landen door bomalarm. Hierdoor hadden ze beiden serieuze vertragingen opgelopen.
  • Menselijk fout: ondermeer door het slechte zicht neemt het PanAm toestel te laat de juiste afslag en blijven ze (te lang) op de baan
  • Technische problemen: een deel van de verlichting (centre line) was nog niet bedrijfsklaar en er was radiostoring
  • Autoriteit: de KLM gezagsvoerder was (internationaal) gekend als “de modelpiloot” van KLM. Hij was tegelijk piloot en vlieginstructeur en werd door KLM zelfs in publicitaire campagnes gebruikt. Hij werd dan ook Mr. KLM genoemd. Alhoewel zijn collega’s onzeker waren over de positie van het PanAm toestel, durfde men zijn “autoriteit” te weinig in vraag stellen

Zo zie je dat veel zaken grondig verkeerd gaan doordat er een aantal “fouten” samenkomen. Als men dus het risico op fouten wil verminderen doet men er goed aan om alle mogelijke “risicofactoren” in kaart te brengen en preventief aan deze factoren te werken waar men iets kan aan doen. (Sommige factoren zijn namelijk zeer moeilijk te voorkomen.) FMEA is hiervoor een gekende methodiek vanuit de automobielindustrie. Bij een FMEA wordt echter weinig of geen rekening gehouden met menselijke factoren.

Wie geïnteresseerd is in meer achtergrondinformatie omtrent dit ongeval kan ondermeer terecht op de site http://www.project-tenerife.com/ waar enorm veel visies, detaillering en multimedia-materiaal terug te vinden zijn.

Onderzoek wijst uit dat bij ondervraging 50% van medewerkers in een bedrijf of organisatie verklaren dat ze gemiddeld 1 tot 2 uur per week bezig zijn met het rechtzetten van fouten. Die van henzelf en die van collega’s. 17% van de ondervraagden verklaart zelfs wekelijks meer dan 4 uur bezig te zijn met het blussen van brandjes. Dit kost niet alleen gigantisch veel geld (aan meestal verborgen kosten). Vaak leidt dit tot ook tot frustratie en ergernis bij het personeel.
Belangrijkste oorzaak is ook hier weer “menselijke fout”. Als je eens snel telt hoeveel mensen er in je organisatie werken, heb je al snel door aan welke gigantische (financiële) hefboom je trekt als je besluit om hier aan te gaan werken.

Meer en meer vinden niet-kwaliteits die-hards hun weg niet meer in het bos van de kwaliteitssystemen en tools. En je zou ook voor minder. In de laatste 20 jaar volgden de systemen elkaar in een hels tempo op, met zelfs cross-overs of blends als Lean Six Sigma. Door alle systemen heen vind je meestal wel een zelfde rode draad. Ze verschillen vooral op vlak van invalshoek en methodieken. “Wat is nu het beste?” krijg ik meestal als vraag. Het antwoord is eigenlijk simpel: geen enkel systeem is het beste, geen enkele tool is evangelie en de “best practices” bestaan gewoon niet. Wat vandaag “hot” is, is morgen al weer “not”. Wat in de praktijk voor uw organisatie blijkt te werken is het beste!

Geprikkeld door deze frequente vraag besloot ik dan ook in 2007 om een nieuw initiatief boven de doopvont te houden (www.verbetercoach.be).

“Fouten behe(e)r(s)en – Systeem voor meer winst” is een samenhangend geheel van “kennis” en “good practices” gebaseerd op mijn 14 jaar ervaring met kwaliteitssystemen, ISO 9001, TQM, Lean (thinking) en “Menselijke fouten”.

Wat is hiermee mijn ambitie (of missie zo je wil)? Kwaliteit en “verbetermanagement” toegankelijker en bruikbaarder maken, zowel voor bedrijven als voor de mensen die in een bedrijf werken. Want het zijn nog altijd “de mensen” die het moeten doen, elke dag. En daar lopen de meeste kwaliteitssystemen fout af: het zijn systemen die top-down opgelegd worden door het management, maar de mensen in de organisatie en de medewerkers op de werkvloer hebben er geen oren naar. Hoe zou dat komen? Tel daar nog eens bij op dat bij meer dan 50% van de fouten in een organisatie de mens zelf aan de oorzaak ligt. De mens is en blijft de zwakste schakel.

Hoe ga je daar mee om? Hoe pak je dit best aan? Hoe coach je je medewerkers op vlak van kwaliteit? Dat is waar ik bedrijven en organisaties in wil ondersteunen. Om te verbeteren: minder frustratie bij medewerkers, minder kosten voor niet-kwaliteit, minder verlies van klanten, betere producten… Er is dus nog veel werk aan de winkel.