Het houdt blijkbaar niet op. Op donderdag 5 maart, nota bene dezelfde dag als de dag waarop Dhr. Van Vollenhoven een persconferentie gaf over het onderzoek van de crash op Schiphol, werd de conclusie van het vooronderzoek van de crash van het Kalitta Air-vliegtuig op Zaventem bekend gemaakt. De ware oorzaak? Menselijke fout natuurlijk, wat anders? De valk die in de motor terecht kwam is bijzaak, het feit dat het type motoren van de Boeing 747 een kwalijke reputatie hebben is bijzaak. Dat dezelfde commandant 15 dagen voor het incident ook problemen had met een identieke motor is een fait divers. Het feit dat de piloten in fracties van een seconde  een beslissing moesten nemen is zelfs het vermelden niet waard. De essentie is dat de piloten ‘verzaakt’ hebben om snel genoeg de motoren om te gooien. Dit is terug een tragisch voorbeeld van de hindsight bias. Ik vraag me af wat de experts in hun rapport aan de Belgian Cockpit Association (BECA) zouden geschreven hebben als de piloten toch gewoon waren opgestegen, en het vliegtuig door een samenloop van factoren en omstandigheden gecrasht was. Waarschijnlijk zou de oorzaak dan dezelfde geweest zijn: Menselijke fout! Rode kaart voor de commandant, want hij had verkeerdelijk beslist om op te stijgen ondanks een motorprobleem.

“Piloten Turkish Airlines zwaar in de fout bij ramp Schiphol” bloklettert Het Laatste Nieuws. Het negeren van een defecte hoogtemeter zou dé oorzaak zijn van de crash van vlucht 1951 van Turkish Airlines op Schiphol. Jammer genoeg terug een slecht voorbeeld van hoe een ‘blaming culture’ bij een menselijke fout de bovenhand haalt. Er zijn natuurlijk enkele mogelijke scenario’s. Misschien heeft de journalist van het Laatste Nieuws het verhaal met wat extra emotionele lading willen aandikken, wat in de media niet ongebruikelijk is. Een andere mogelijkheid is dat het zo werd gecommuniceerd door het onderzoeksteam zelf. Ik hoop oprecht dat dit niet het geval is, want anno 2009 zouden alle ongevalsexperten uit de luchtvaart al “beyond human error” geëvolueerd moeten zijn. Een derde hypothese is dat Turkish Airlines zelf achter het nieuwsbericht zit, om onderliggende structurele problemen te maskeren. Het is in het verleden maar al te vaak voorgekomen dat men de fout die tot een ramp heeft geleid bij een personeelslid legt. Als de persoon in kwestie nog leeft ontslaat men deze met een blaam, en vaak volgt dan nog een (strafrechtelijk) proces. In het geval van vlucht 1951 zijn de drie piloten er jammer genoeg niet meer.

Wat de ware toedracht is en hoe het artikel tot stand gekomen is, kan ik niet achterhalen want ik ken de juiste bronnen niet. Wat wel vast staat is dat de piloten niet opzettelijk ‘nagelaten’ hebben om snel genoeg te reageren toen bleek dat het vliegtuig onvoldoende snelheid had. Welke piloot, zonder terroristische bedoelingen, zou met voorbedachte rade dit toestel in een veld laten neerstorten? Geen enkele. Als een piloot, of zelfs een team van piloten, door een jammerlijk samengaan van factoren een noodsituatie niet de baas kunnen, vallen er meestal zwaargewonden of zelfs doden . Als een journalist, of een volledig redactieteam, een dt-fout in een artikel laat staan, kunnen ze hoogstens rekenen op wat ergernis en leedvermaak. Ik wil hiermee zeker de bewuste journalist niet viseren. Een dergelijke blameercultuur is namelijk een fenomeen dat we in organisaties en bedrijven bijna dagelijks meemaken. Bij een menselijke fout wordt gepreekt dat men in het vervolg beter moet opletten, of snel nog even de procedure moet lezen en dan perfect uitvoeren!  Zeer weinig organisaties zien menselijke fouten als een gevolg en niet als een oorzaak. Telkens een gemiste kans, want een menselijke fout ontstaat door een samenloop van omstandigheden en factoren. Door een veerkrachtige organisatie te bouwen zijn medewerkers, en de organisatie als geheel, beter gewapend tegen noodsituaties met kleine of grote gevolgen.

- EDIT op 05/03/2009 15:25 – Ook enkele andere kranten (waaronder De Telegraaf, De Morgen) beschrijven de vaststellingen op quasi dezelfde manier. Mr. Pieter van Vollenhoven, voorzitter van de onafhankelijke Onderzoeksraad voor de Veiligheid, heeft de voorlopige conclusie blijkbaar vanmiddag bekendgemaakt. Op Radio 1 polste men naar de mening van een Belgische piloot, die ook duidelijk aangaf dat dit een “blunder” was. De blameercultuur kon niet duidelijker verwoord worden.