Wat zich vanaf dan afspeelde, was een hectische confrontatie met het begrip “veerkracht”. Nu zou echt duidelijk worden hoe veerkrachtig onze organisatie en onze medewerkers wel zijn. Alleen… dit was geen oefening, het was bittere ernst. Het ging om het voortbestaan van ons bedrijf. Nu begrepen we pas waarvoor we die “what-if” scenario’s haast wekelijks hadden besproken.

In een crisivergadering om 5u00 in mijn woonkamer werden twee leidinggevenden aangeduid: Sibren bleef verantwoordelijk voor de operationele continuïteit en ikzelf nam de verantwoordlijkheid over de doorstart, heropbouw en de continuïteit van alle ondersteunende diensten. Net na 5u00 stond al een mededeling op onze website waarin we onze klanten gerust konden stellen: het voortbestaan en zelfs de operationele contuïteit waren niet in gevaar. Er is meer nodig om Vivaldi Software klein te krijgen.

Na de middag waren we al terug telefonisch bereikbaar. Om 14u00, nog geen twaalf uur na het uitbreken van de brand, waren alle interne failover systemen in het datacenter operationeel en konden de developers terug volop aan de slag. De SaaS-servers, waarop klanten gebruik maken van onze Vivaldi QMS-software, draaiden veilig in dat zelfde datacenter te Antwerpen en kenden dus geen downtime. Onze disaster recovery procedure had gewerkt. Op maandag hadden we, dankzij Lode De Geyter van HOWEST, al een tijdelijk onderkomen. We hadden terug een centrale plaats om samen aan het “nu” en “de toekomst” te werken. In de weken, en ondertussen al maanden, die volgden hebben we, op misschien een kleine uitzondering na, geen enkele opleiding, workshop, installatie, implementatie of zelfs commerciële afspraak moeten uitstellen. Het begrip “Show must go on” kon het niet mooier verwoorden. Een zeer grote pluim voor alle medewerkers: pure klasse! De talrijke lofbetuigingen van klanten over onze “aanpak” deden ons deugd. Dank u, beste klanten.

Dank u FDA, dank u aan alle klanten uit luchtvaart, medische sector… om zo veeleisend voor ons te zijn. Ondermeer dankzij u waren we hierop voorbereid. Dankzij ons uitgebreid risicomanagement is de schade vrij beperkt gebleven. Die veerkracht zorgde ervoor dat ik dit blogartikel vanuit onze nieuwe kantoren in Roeselare kan schrijven. De “Vivaldi Software”-feniks is ondertussen verrezen uit zijn as, versterkt.

Ik kan iedereen een ver doorgedreven disaster recovery plan “warm” aanbevelen. Ga hier gerust ver in, vrees niet dat je aan “paranoia” lijdt. Doe het grondig, hou het up-to-date, zet het regelmatig terug op de vergaderingsagenda en hoop dat je het nooit nodig hebt…

Enkele pagina’s verder wordt dan een zoveelste artikel gewijd aan de bankencrisis. Ook hier enkele citaten: “waarom trok het CBFA in de bankencrisis niet tijdig en vaker aan de alarmbel? Zag ze de problemen niet aankomen? Of heeft ze zich gewillig door de banken laten misleiden? In elk geval is gebleken dat de CBFA niet waakzaam genoeg is en vaak te laks optreedt”.

Laat ons nu eventjes voorstellen dat de Wereld Gezondheids Organisatie geen enkele preventieve maatregel genomen zou hebben tegen de Mexicaanse griep, en dat ook de Belgische overheid niet zou gereageerd hebben. En dat vervolgens wereldwijd tientallen, honderden of zelfs meer mensen aan de ziekte zouden bezweken zijn. Dan zou de toon zeker anders geweest zijn: “hoe is het mogelijk dat men niet tijdig ingegrepen heeft? ze hadden beter…”.
Anderzijds, stel je dan eens voor dat de bankencrisis niet zo drastisch zou geweest zijn. En dat alle problemen in de kiem gesmoord zouden zijn. Dan zou men misschien uitgehaald hebben naar de getroffen maatregelen, en wat lacherig gedaan hebben over de “onnodige paniek”.

Niets is zo makkelijk en goedkoop dan achteraf terugkijken en “alles beter weten”. Dit is wat in de psychologie hindsight bias genoemd wordt. Terugkijken op een beslissing die in het verleden genomen werd, met de kennis van vandaag (die vanzelfsprekend niet beschikbaar was op het ogenblik dat de beslissing genomen werd), om dan kritiek leveren op de genomen beslissing.

Terugkijken is prima, als de doelstelling is om er zaken uit te leren om het in de toekomst beter te doen. Terugkijken om enkel maar kritiek te leveren, is al te simpel.

Wil je er nog wat staaltjes van ontdekken? Volg dan gewoon enkele politieke debatten. Succes verzekerd!

“Piloten Turkish Airlines zwaar in de fout bij ramp Schiphol” bloklettert Het Laatste Nieuws. Het negeren van een defecte hoogtemeter zou dé oorzaak zijn van de crash van vlucht 1951 van Turkish Airlines op Schiphol. Jammer genoeg terug een slecht voorbeeld van hoe een ‘blaming culture’ bij een menselijke fout de bovenhand haalt. Er zijn natuurlijk enkele mogelijke scenario’s. Misschien heeft de journalist van het Laatste Nieuws het verhaal met wat extra emotionele lading willen aandikken, wat in de media niet ongebruikelijk is. Een andere mogelijkheid is dat het zo werd gecommuniceerd door het onderzoeksteam zelf. Ik hoop oprecht dat dit niet het geval is, want anno 2009 zouden alle ongevalsexperten uit de luchtvaart al “beyond human error” geëvolueerd moeten zijn. Een derde hypothese is dat Turkish Airlines zelf achter het nieuwsbericht zit, om onderliggende structurele problemen te maskeren. Het is in het verleden maar al te vaak voorgekomen dat men de fout die tot een ramp heeft geleid bij een personeelslid legt. Als de persoon in kwestie nog leeft ontslaat men deze met een blaam, en vaak volgt dan nog een (strafrechtelijk) proces. In het geval van vlucht 1951 zijn de drie piloten er jammer genoeg niet meer.

Wat de ware toedracht is en hoe het artikel tot stand gekomen is, kan ik niet achterhalen want ik ken de juiste bronnen niet. Wat wel vast staat is dat de piloten niet opzettelijk ‘nagelaten’ hebben om snel genoeg te reageren toen bleek dat het vliegtuig onvoldoende snelheid had. Welke piloot, zonder terroristische bedoelingen, zou met voorbedachte rade dit toestel in een veld laten neerstorten? Geen enkele. Als een piloot, of zelfs een team van piloten, door een jammerlijk samengaan van factoren een noodsituatie niet de baas kunnen, vallen er meestal zwaargewonden of zelfs doden . Als een journalist, of een volledig redactieteam, een dt-fout in een artikel laat staan, kunnen ze hoogstens rekenen op wat ergernis en leedvermaak. Ik wil hiermee zeker de bewuste journalist niet viseren. Een dergelijke blameercultuur is namelijk een fenomeen dat we in organisaties en bedrijven bijna dagelijks meemaken. Bij een menselijke fout wordt gepreekt dat men in het vervolg beter moet opletten, of snel nog even de procedure moet lezen en dan perfect uitvoeren!  Zeer weinig organisaties zien menselijke fouten als een gevolg en niet als een oorzaak. Telkens een gemiste kans, want een menselijke fout ontstaat door een samenloop van omstandigheden en factoren. Door een veerkrachtige organisatie te bouwen zijn medewerkers, en de organisatie als geheel, beter gewapend tegen noodsituaties met kleine of grote gevolgen.

- EDIT op 05/03/2009 15:25 – Ook enkele andere kranten (waaronder De Telegraaf, De Morgen) beschrijven de vaststellingen op quasi dezelfde manier. Mr. Pieter van Vollenhoven, voorzitter van de onafhankelijke Onderzoeksraad voor de Veiligheid, heeft de voorlopige conclusie blijkbaar vanmiddag bekendgemaakt. Op Radio 1 polste men naar de mening van een Belgische piloot, die ook duidelijk aangaf dat dit een “blunder” was. De blameercultuur kon niet duidelijker verwoord worden.

Stilaan begint het besef wel te groeien dat “zero fault tolerance” eigenlijk een onhaalbaar doel is. Zelfs als we proactief alle denkbare invloedfactoren die tot fouten kunnen leiden wegwerken, ontstaan er wel nieuwe factoren. We leven in een complexe en zeer dynamische wereld. De realiteit van vandaag is morgen achterhaald. Organisaties gaan continu doorheen (soms drastische) veranderingen. Sidney Dekker, Erik Hollnagel, David Woods en tal van hun collega-experts op vlak van veiligheid, human error en risico-management geven aan dat een “resilient organisation” het antwoord is. Veerkracht. Door proactief en reactief naar de organisatie en de processen te kijken (cfr. Swiss cheese model van James Reason) kunnen we uiteraard een belangrijk deel onnodige invloedfactoren verwijderen, maar dat is op zich niet voldoende. We moeten onze mensen en de organisatie resilient of veerkrachtig maken. Zodat we voorkomen dat “erg” “erger” wordt. En zodat we kunnen garanderen dat onze organisatie zich kan herstellen als “ergst” toch gebeurt. Mensen zijn niet de “zwakke” schakel, maar juist de sterkte van een organisatie. Als software conceptuele fouten bevat, zullen de systemen niet in staat zijn om daar uit zichzelf van te herstellen. Mensen wel. We mogen dus de menselijke factor niet overal uitsluiten. We moeten mensen echter sterker en veerkrachtiger maken, zodat ze bij onvoorziene omstandigheden gewapend en gesterkt zijn.  

Mensen die interesse hebben in dit onderwerp kunnen vrijblijvend contact opnemen met Protecting Achilles. We maken graag even tijd vrij om van gedachten te wisselen en om wat dieper op dit onderwerp in te gaan.