Het houdt blijkbaar niet op. Op donderdag 5 maart, nota bene dezelfde dag als de dag waarop Dhr. Van Vollenhoven een persconferentie gaf over het onderzoek van de crash op Schiphol, werd de conclusie van het vooronderzoek van de crash van het Kalitta Air-vliegtuig op Zaventem bekend gemaakt. De ware oorzaak? Menselijke fout natuurlijk, wat anders? De valk die in de motor terecht kwam is bijzaak, het feit dat het type motoren van de Boeing 747 een kwalijke reputatie hebben is bijzaak. Dat dezelfde commandant 15 dagen voor het incident ook problemen had met een identieke motor is een fait divers. Het feit dat de piloten in fracties van een seconde  een beslissing moesten nemen is zelfs het vermelden niet waard. De essentie is dat de piloten ‘verzaakt’ hebben om snel genoeg de motoren om te gooien. Dit is terug een tragisch voorbeeld van de hindsight bias. Ik vraag me af wat de experts in hun rapport aan de Belgian Cockpit Association (BECA) zouden geschreven hebben als de piloten toch gewoon waren opgestegen, en het vliegtuig door een samenloop van factoren en omstandigheden gecrasht was. Waarschijnlijk zou de oorzaak dan dezelfde geweest zijn: Menselijke fout! Rode kaart voor de commandant, want hij had verkeerdelijk beslist om op te stijgen ondanks een motorprobleem.

“Piloten Turkish Airlines zwaar in de fout bij ramp Schiphol” bloklettert Het Laatste Nieuws. Het negeren van een defecte hoogtemeter zou dé oorzaak zijn van de crash van vlucht 1951 van Turkish Airlines op Schiphol. Jammer genoeg terug een slecht voorbeeld van hoe een ‘blaming culture’ bij een menselijke fout de bovenhand haalt. Er zijn natuurlijk enkele mogelijke scenario’s. Misschien heeft de journalist van het Laatste Nieuws het verhaal met wat extra emotionele lading willen aandikken, wat in de media niet ongebruikelijk is. Een andere mogelijkheid is dat het zo werd gecommuniceerd door het onderzoeksteam zelf. Ik hoop oprecht dat dit niet het geval is, want anno 2009 zouden alle ongevalsexperten uit de luchtvaart al “beyond human error” geëvolueerd moeten zijn. Een derde hypothese is dat Turkish Airlines zelf achter het nieuwsbericht zit, om onderliggende structurele problemen te maskeren. Het is in het verleden maar al te vaak voorgekomen dat men de fout die tot een ramp heeft geleid bij een personeelslid legt. Als de persoon in kwestie nog leeft ontslaat men deze met een blaam, en vaak volgt dan nog een (strafrechtelijk) proces. In het geval van vlucht 1951 zijn de drie piloten er jammer genoeg niet meer.

Wat de ware toedracht is en hoe het artikel tot stand gekomen is, kan ik niet achterhalen want ik ken de juiste bronnen niet. Wat wel vast staat is dat de piloten niet opzettelijk ‘nagelaten’ hebben om snel genoeg te reageren toen bleek dat het vliegtuig onvoldoende snelheid had. Welke piloot, zonder terroristische bedoelingen, zou met voorbedachte rade dit toestel in een veld laten neerstorten? Geen enkele. Als een piloot, of zelfs een team van piloten, door een jammerlijk samengaan van factoren een noodsituatie niet de baas kunnen, vallen er meestal zwaargewonden of zelfs doden . Als een journalist, of een volledig redactieteam, een dt-fout in een artikel laat staan, kunnen ze hoogstens rekenen op wat ergernis en leedvermaak. Ik wil hiermee zeker de bewuste journalist niet viseren. Een dergelijke blameercultuur is namelijk een fenomeen dat we in organisaties en bedrijven bijna dagelijks meemaken. Bij een menselijke fout wordt gepreekt dat men in het vervolg beter moet opletten, of snel nog even de procedure moet lezen en dan perfect uitvoeren!  Zeer weinig organisaties zien menselijke fouten als een gevolg en niet als een oorzaak. Telkens een gemiste kans, want een menselijke fout ontstaat door een samenloop van omstandigheden en factoren. Door een veerkrachtige organisatie te bouwen zijn medewerkers, en de organisatie als geheel, beter gewapend tegen noodsituaties met kleine of grote gevolgen.

- EDIT op 05/03/2009 15:25 – Ook enkele andere kranten (waaronder De Telegraaf, De Morgen) beschrijven de vaststellingen op quasi dezelfde manier. Mr. Pieter van Vollenhoven, voorzitter van de onafhankelijke Onderzoeksraad voor de Veiligheid, heeft de voorlopige conclusie blijkbaar vanmiddag bekendgemaakt. Op Radio 1 polste men naar de mening van een Belgische piloot, die ook duidelijk aangaf dat dit een “blunder” was. De blameercultuur kon niet duidelijker verwoord worden.

ISO9001, TQM, Lean, Six Sigma, Human Error Reduction…
Kwaliteit, Milieu, Veiligheid, Gezondheid… 
We kijken telkens door een andere bril, we gebruiken telkens andere tools, we springen telkens mee op de kar van de volgende hype of wave. Het ultieme doel: de ideale organisatie creëren, waarin niks fout gaat.

Stilaan begint het besef wel te groeien dat “zero fault tolerance” eigenlijk een onhaalbaar doel is. Zelfs als we proactief alle denkbare invloedfactoren die tot fouten kunnen leiden wegwerken, ontstaan er wel nieuwe factoren. We leven in een complexe en zeer dynamische wereld. De realiteit van vandaag is morgen achterhaald. Organisaties gaan continu doorheen (soms drastische) veranderingen. Sidney Dekker, Erik Hollnagel, David Woods en tal van hun collega-experts op vlak van veiligheid, human error en risico-management geven aan dat een “resilient organisation” het antwoord is. Veerkracht. Door proactief en reactief naar de organisatie en de processen te kijken (cfr. Swiss cheese model van James Reason) kunnen we uiteraard een belangrijk deel onnodige invloedfactoren verwijderen, maar dat is op zich niet voldoende. We moeten onze mensen en de organisatie resilient of veerkrachtig maken. Zodat we voorkomen dat “erg” “erger” wordt. En zodat we kunnen garanderen dat onze organisatie zich kan herstellen als “ergst” toch gebeurt. Mensen zijn niet de “zwakke” schakel, maar juist de sterkte van een organisatie. Als software conceptuele fouten bevat, zullen de systemen niet in staat zijn om daar uit zichzelf van te herstellen. Mensen wel. We mogen dus de menselijke factor niet overal uitsluiten. We moeten mensen echter sterker en veerkrachtiger maken, zodat ze bij onvoorziene omstandigheden gewapend en gesterkt zijn.  

Mensen die interesse hebben in dit onderwerp kunnen vrijblijvend contact opnemen met Protecting Achilles. We maken graag even tijd vrij om van gedachten te wisselen en om wat dieper op dit onderwerp in te gaan.

De aanslepende economische crisis in de VS, de druk van lageloonlanden en de hete adem van China in onze nek zijn maar enkele oorzaken waarom veel westerse bedrijven het wat moeilijker krijgen. Velen onder ons kijken wat verontrust naar de toekomst, want de spelregels veranderen elke dag. En wie de spelregels niet beheerst, verliest. We kunnen het verschil maken door onze kennis en kwaliteit. Maar wat is kwaliteit? Hoe kunnen we kwaliteit in onze organisatie en onze aanpak implementeren? Hoe gaan we om met (interne) weerstand tegenover verandering? En hoe verkopen we kwaliteit aan onze klanten?
Al een tijd speelde ik met de gedachte om hierover mijn visie eens neer te pennen. Deze week publiceerde ik daarom mijn eerste boek: ‘Maak Meer Winst – Door kwaliteit in 5 stappen naar meer winst’.
Het werd een praktische gids voor iedereen die op een grondige manier kwaliteit in zijn organisatie wil integreren. Ik schreef het boek in de eerste plaats voor mensen die aan hun kwaliteitsavontuur beginnen, maar ook ervaren ‘Quality experts’ kunnen hier of daar misschien nog enkele nieuwe invalshoeken ontdekken. In 5 stappen ontdekt u een totaalaanpak gebaseerd op tien jaar ervaring met verbetermanagement in meer dan honderd KMO’s en Multinationals. 
Meer info vindt u op mijn website: www.verbetercoach.be

Op 27 maart 1977 vond het grootste luchtvaartongeluk ooit plaats in Tenerife (tenminste als we de aanslagen op de Twin Towers niet meerekenen).

Het ongeval kon ontstaan door een samenloop van omstandigheden en een opeenstapelingen van “fouten” die uiteindelijk escaleerden in een vliegtuigramp: 583 mensen kwamen om het leven.

Enkele van deze omstandigheden en/of oorzaken waren:

• Stressoren: zoals de mist en motregen (beperkt zicht tussen 300 en 1000 meter), stress bij de bemanning doordat beide Boeing 747 toestellen (onwenselijk) afgeleid waren naar Tenerife in plaats van hun bestemming Las Palmas. Daar mochten ze niet landen door bomalarm. Hierdoor hadden ze beiden serieuze vertragingen opgelopen.
• Menselijk fout: ondermeer door het slechte zicht neemt het PanAm toestel te laat de juiste afslag en blijven ze (te lang) op de baan
• Technische problemen: een deel van de verlichting (centre line) was nog niet bedrijfsklaar en er was radiostoring
• Autoriteit: de KLM gezagsvoerder was (internationaal) gekend als “de modelpiloot” van KLM. Hij was tegelijk piloot en vlieginstructeur en werd door KLM zelfs in publicitaire campagnes gebruikt. Hij werd dan ook Mr. KLM genoemd. Alhoewel zijn collega’s onzeker waren over de positie van het PanAm toestel, durfde men zijn “autoriteit” te weinig in vraag stellen

Zo zie je dat veel zaken grondig verkeerd gaan doordat er een aantal “fouten” samenkomen. Als men dus het risico op fouten wil verminderen doet men er goed aan om alle mogelijke “risicofactoren” in kaart te brengen en preventief aan deze factoren te werken waar men iets kan aan doen. (Sommige factoren zijn namelijk zeer moeilijk te voorkomen.) FMEA is hiervoor een gekende methodiek vanuit de automobielindustrie. Bij een FMEA wordt echter weinig of geen rekening gehouden met menselijke factoren.

Wie geïnteresseerd is in meer achtergrondinformatie omtrent dit ongeval kan ondermeer terecht op de site http://www.project-tenerife.com/ waar enorm veel visies, detaillering en multimedia-materiaal terug te vinden zijn.